卵巢子宫内膜异位症与激素补充治疗

近年来子宫内膜异位症的发病率呈上升趋势,是试管婴儿原因之一，而随着人口的老龄化，更多的内异症患者进入围绝经和绝经后期。传统观点认为异位内膜是雌激素依赖性的，绝经后妇女的病情趋向稳定。有研究发现，96.9%的患EMs妇女在绝经后不受盆腔痛的困扰。由于绝经后应用激素补充治疗(hormone replacement therapy，HRT)使妇女体内雌激素水平升高，因而带来对异位内膜进展的顾虑。

1992年Barbieri等提出了一个“雌激素窗口期”，即雌激素浓度范围，在“窗口”范围内既能缓解更年期相关症状、抑制骨量丢失，又不刺激子宫内膜生长。从理论上说明每个EMs患者都可能存在安全的雌激素补充窗口。需要进行HRT的EMs患者包括：使用GnRHa等假绝经疗法、未行附件切除的自然绝经患者、双侧附件切除术后的手术绝经者所致的低雌激素引起的围绝经期症状及骨质丢失症状。

一、反向添加治疗与激素补充治疗

应用GnRHa等假绝经疗法治疗内异症，可产生由低雌激素造成的潮热、阴道干燥、性欲减退和骨质疏松(治疗6个月以上,平均骨量丢失达4%～6%)等副作用。根据EMs治疗所需要的“雌激素窗口”学说,采用“反向添加治疗法”可缓解这些症状，即体内雌激素水平维持在30-40pg/mL。许多研究表明，反向添加适当雌激素并不影响GnRHa假绝经疗法的疗效，目前雌激素补充已常规用于假绝经患者的反向添加治疗。如今有关反加疗法开始应用的时间尚无统一标准。现多主张用药第2～3个月开始补充小剂量雌激素和孕激素，可使骨量维持在对人体安全的水平。

二、手术后激素补充治疗

1.保守性手术：

由于卵巢手术，部分EMs患者可能发生卵巢早衰或早绝经，这些妇女需要接受HRT直到平均绝经年龄。而这些妇女到平均绝经年龄后或正常年龄绝经后的EMs妇女是否接受HRT目前尚无直接证据。有研究表明，异位内膜与在位内膜相比，对性激素的持续性刺激不呈典型性反应，异位内膜的雌、孕激素低于在位内膜;异位内膜的局部作用因素和生长因子等均低于在位内膜的浓度。由于联合疗法中的孕激素已足以抑制在位内膜活跃，周围的环境也远不如在位内膜，因此同样剂量的孕激素也应该足以抑制异位内膜的增值和发展。由此看来，EPT对于绝经后的EMs患者应是安全的。

2.根治性手术：

根治性手术后，患者可出现围绝经期症状，需要进行激素补充治疗，但往往术后仍残留子宫内膜病灶, 若雌激素应用过量可刺激残留病灶生长,症状复发。Matorras等研究提示，对于全子宫切除和双附件切除术后的EMs妇女采用HRT可能导致疼痛和疾病的复发，但是文献证据不足以说明症状严重的患者禁用HRT。不同药物导致复发的风险不同。这类患者虽然已经切除了子宫，但因异位内膜仍然存在，若需HRT，建议在治疗的前2年加上孕激素。

三、激素补充治疗常用药物

单一孕激素：炔诺酮0.625-1.2mg/d;甲羟孕酮5.0mg/d。单一雌激素：尼尔雌醇(维尼安)2mg，2周1次。结合雌激素(倍美力premarin)0.3-0.625mg/d;戊酸雌二醇(补佳乐)1mg/d;替勃龙(tibolone)1.25mg/d。

由于异位内膜的存在，子宫内膜异位症患者的激素补充疗法方案可遵循以下原则：EMs不是HRT的绝对禁忌症;EMs患者HRT的适应症和其它禁忌症与普通绝经后妇女类似。对于全子宫切除和双附件切除术后手术绝经、无较大残留病灶的妇女，在能够保证随访的情况下，HRT是可行的;对于保留子宫和卵巢的妇女，根据病灶大小评价治疗的风险。无论患者有无子宫，HRT时均建议采用连续联合疗法或替勃龙;雌激素建议采用超低剂量;孕激素的用法应采用连续联合疗法，不建议采用周期治疗。双附件切除术后可立即开始HRT，是否延迟治疗开始时间对症状的复发或不愿进行HRT的患者，建议采用其他替代疗法来减轻更年期症状及保护骨骼健康。

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